Olgu Arşivi

Kesişme Sendromu

• Birinci ve ikinci dorsal ekstensör kompartmanların kesişme düzeyinde sıklıkla aşırı kullanıma bağlı gelişen, ön kolda ağrı ve şişlik yakınmasına neden olan süreç ilk kez 1841 yılında Velpeau tarafından tanımlanmıştır. 1978 de Dobyns ve arkadaştan tarafından "kesişme (intersection) sendromu" olarak adlandırılmıştır.
• Ön kolun kesişme sendromu, "abduktor pollisis longus sendromu'', "bugaboo ön kolu'', “kürekçi el bileği" , "subkutanöz perimiyozit" gibi farklı şekillerde de isimlendirilmektedir.
• Genç erkeklerde daha sık görülmektedir. Ortalama yaş: 39.3 olarak bildirilmiştir.
• Olgularda el bileği radiyal tarafında ve ön kolda ağrı şikayeti mevcuttur. Klinik muayenede sıklıkla ilk iki dorsal ekstensör kompartmanın kesişme düzeyinde şişlik ve hassasiyet saplanır.
• Temel anormallik; Lister tüberkülünün yaklaşık 4-8 cm proksimalinde, birinci ve ikinci ekstensör kompartmanların kesişme düzeyi çevresinde nonenfeksiyöz peritendinöz inflamasyondur. Bu lokalizasyonda birinci ekstensör kompartman tendonlarının (abduktor pollisis longus, ekstensör pollisis brevis) muskulotendinöz bileşkesi ikinci ekstensör kompartman tendonlarını (ekstensör karpi radialis longus ve brevis) yaklaşık 60° lik bir açıyla üstlerinden çaprazlar.
• Tekrarlayıcı el bileği fleksiyon ve ekstansiyonunu gerektiren aktiviteleri yapanlarda daha sık görülmektedir. Daha nadiren direk travma sonrası gelişebilmektedir.
• İki kompartmanının mekanik sürtünmesinin en önemli etiyolojik faktör olduğu düşünülmektedir. Ekstensör pollisis brevis ve abduktor pollisis longus tendonlannın üstünden çaprazladığı ikinci ekstensör kompartman tendonlarında oluşturduğu sürtünme peritendinöz dokularda kalınlaşma, hücresel proliferasyon, inflamasyon ve ekstensor karpi radialis longus ve ekstensor karpi radialis brevis tendonlannda tenosinovite yol açmaktadır.
• MR görüntülemede; sıklıkla Lister tüberkülünün 4-6 cm proksimalinde birinci ve ikinci ekstensör kompartman çevresinde ödem, kesişme düzeyi ve yakınında ikinci ekstensör kompartman ile daha az oranda birinci ekstensör kompartman tendon kılıflarında sıvı saptanır. Bazen tendonlar çevresi ödem radyokarpal eklem düzeyine dek uzanabilir. Kesişme düzeyinde tendon kılıfları arasındaki mesafede de sıvı sinyali izlenebilmektedir.
• Olguların bir bölümünde tendon içi yüksek sinyal-tendinozis saptanabilmektedir. MR görüntülemede komşu subkutanöz dokuda ve kaslarda ödem izlenebilmektedir. Daha nadir olarak adventisyal bursit, eşlikçi ganglion kisti ve periosteal ödem tanımlanmaktadır.
• T2 ağırlıklı sekanslar kesişme sendromuna ait bulguları kolaylıkla gösterebildiğinden tanıda gadolinyum kullanımı tartışmalıdır. Kullanıldığında peritendinöz yoğun parlaklaşma saptanabilmektedir.
• MR görüntüleme sırasında görüntüleme alanını (FOV); proksimalde kesişme düzeyini, distalde radyokarpal eklem seviyesini içine alacak şekilde geniş tutmak gerekmektedir. Aksiyel kesitler en önemli tanı koydurucu görüntüleri sağlar. Tendin öz kesişme düzeyi boyunca planlanmış oblik sagital kesitler standart sagital plana göre daha detaylı bilgi sağlayabilir.
• Ultrasonografı, tanıda kullanılabilecek diğer bir görüntüleme yöntemidir. Peritendinöz ödem, tendon kılıflarında sinovyal sıvı tanımlanabilir.
• Ayırıcı tanıda yer alan De Quermin tenosinoviti birinci ekstensör kompartmanın stenozan tenosinovitidir ve sıklıkla tendinöz kesişme düzeyinden daha distalde, radyus stiloid çıkıntısına yalan düzeyde saptanır. MR görüntülemede sıklıkla APL ve EPB tendonlarında kalınlaşma, tendon kılıflarında sıvı, komşu yumuşak dokuda ödem izlenmektedir.
• Wartenberg sendromu, radiyal sinir yüzeysel dalının tuzaklanması sonucu gelişen bir nöropatidir. Etiyolojide travma, diyabet, bası yapan kitle, anatomik varyasyon, radyus kırığı yer almaktadır, idiopatik de gelişebilmektedir. El bileği laterali ile baş parmakta hissizlik ve ağrı yakınmasına neden olur. De Quervain tenosinovitine eşlik edebilir. El bileği ve distal ön kol düzeyinde radiyal sinir yüzeysel dalında boyut ve sinyal anışı saptanabilir. Yüksek frekanslı US ile karşı taraf sinir ile karşılaştırmalı değerlendirme tanı koydurucu olabilir.
• Süpüratif tenosinovit nadir bir enfeksiyöz süreçtir. El bileği ve el düzeyinde, sıklıkla posttravmatik bir olay olarak fleksör tendonları etkiler. Ekstensör tendonları etkilemiş süpüratif tenosinovit çok az oranda sıklıkla da immünsuprese hastalarda bildirilmektedir. Yumruk sırasında gelişen el yaralanması ya da insan ısırığı sonrası metakarpofalangiel eklem düzeyinde enfeksiyöz ekstensör tenosinovit gelişebilmektedir. Bu duruma sıklıkla eklem kapsülü ve kemik lezyonları da eşlik etmektedir. MR görüntülemede tendon kılıflarında T1 düşük ve T2 yüksek sinyalli sıvı, kılıf içinde debrise ait Ti ara sinyalli alanlar, peritendinöz subkutanöz ödem ve kontrastlanma saptanabilir. Kemik lezyonu mevcut ise tanımlanabilir. Erken tanısı tedavide gecikmeyi engellemek için önemlidir.

• Lee RP, Hatem SF, Recht MP. Extended MRI findings of intersection syndrome. Skeletal Radiol 2009;38:157-163.
• Costa CR, Morrinson WB, Carrino JA. MRI features of intersection syndrome of the forearm. AJR Am J Roentgonol 2003;181:1245-l249.
• Machado BB, Lima CMAO, Junqueria FP, Coutinho Junior AC. Magnetic resonance imaging in intersection syndrome of the forearm: iconographic essay. Radiol Bras 2013;46(2):117-121.
• Miller TI, Reinus WR. Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist. AJR Am J Roentgonol Agu 2010;195(3):585-594.
• Newman ED, Harrington TM, Toretti D, Bush DC. Suppurative extensor tenosynovitis caused by Staphylococcus aureus. J Hand Surg Am 1989;14(5):849-851.