Olgu Arşivi

Granülomatöz Prostatit

OLGU ÖZETİ

  • Hasta

    62, Yaş erkek
  • Tanı

    Prostat bezi periferik zonda sol posterolateralde belirgin olmak üzere her iki tarafta transizyon zonu ile ara sınırı seçilemeyen, hafif-orta düzeyde difüzyon kısıtlanması, T2 AG’de hipointensite ve erken arteriyel kontrastlanma  gösteren ve kontrastlanması devam eden geniş boyutlu alan izlenmektedir.Prostat bezi boyutlarında artış ve transizyon zonunda gland hiperplazisine ikincil heterojen görünüm mevcuttur.Mesane tabanında submukozal ödem mevcuttur. 
  • Yazar

    Dr. Diğdem KURU ÖZ
  • Tarih

    03/09/2018

MR BULGULARI

Sol yan ağrısı, ateş, idrar yaparken yanma şikayeti ile acil servise başvuran ve yatışı sırasında yapılan tetkiklerinde tPSA:22,87 bulunan 62 yaşında erkek olgunun, prostat bezi düzeyinden geçen; sagital T2 AG (a) koronal T2 AG (b) aksiyal T1 AG (c) aksiyal T2 AG (d) DAG (e) ADC (f) postkontrast aksiyal planda yağ baskılı T1 AG:  erken arteriyel (g), arteriyel ‘subtraction’ (h), venöz (i) faz bulgularına rastlanmıştır.

TARTIŞMA

Granülomatöz Prostatit


- GP, klinik, radyolojik ve patolojik olarak prostat adenokanser ile karışabilen benign inflamatuvar bir patolojidir.

- Non-spesifik(%78), infeksiyöz(%18) veya tanımlanamayan(%4) olarak sınıflandırılabilir.

- İnflamatuvar lezyonlar arasında yaklaşık %3.3 insidans gösterir.

- Sıklıkla 6-8. dekatta görülür.

- İnfeksiyöz GP’li olguların hemen tümünde BCG terapi öyküsü mevcuttur.

- Prostat kanserine benzer olarak T2 AG ve ADC’de düşük sinyal intensitesi gösterirler. Orta düzeyde arteriyel kontrastlanma gösterebilirler. Periprostatik ve seminal vezikül duvar infiltrasyonu görülebilir.

- Daha nadir olarak kanser ile daha az karışan form olan kazeöz apse formasyonları ile karşımıza çıkabilir.

Prostat Kanseri

- Prostat kanserinin tipik MR görünümü; T2 AG’de düşük sinyal intensitesi, DAG’de hiperintensite ve ADC’de hipointensite ile karakterize difüzyon kısıtlanmasıdır.

- ADC’de sinyal düşüklüğü Gleason skoru ile korelasyon göstermektedir.

- Dinamik kontrastlı serilerde, anjiogenezise ikincil erken arteriyel kontrastlanma ve diğer serilerde washout veya plato kontrastlanma paterni gösterebilir. 

Bakteriyel Prostatit

- Akut veya kronik prostatit şeklinde görülebilir.

- Akut bakteriyel prostatit genellikle genç bireylerde, enfekte idrarın(E.coli, proteus, enterokok) intraprostatik reflüsü veya biyopsi gibi herhangi bir girişim sonrası görülebilir.

- Kronik bakteriyel prostatit; tedavi edilmemiş akut prostatit kaynaklı veya yaşlı bireylerde alt üriner sistem obstrüksiyon bulguları ile birlikte görülebilir.

- Morfolojik olarak difüz veya fokal olabilir. Genellikle düşük T2 sinyal intensitesi, hafif-orta düzeyde difüzyon kısıtlanması, artmış ve erken kontrastlanma göstererek prostat kanseri ile karışabilir.

- Klinik öykü, fluktuan PSA, antibiyoterapiye yanıt gösteren PSA düzeyleri bakteriyel prostatiti akla getirmelidir.

Kronik Bakteriyel Olmayan Prostatit/Kronik Pelvik Ağrı Sendromu

- Klinik olarak, bakteriyel prostatit bulguları ve üriner sistem enfeksiyonu olmadan 6 aydan uzun süren pelvik ağrı ve üriner semptomlar olarak tanımlanır.

- PSA düzeyleri artabilir.

- Uni- veya bilateral difüz veya yamasal, T2 AG’de üçgen şekilli hipointens alanlar olarak görülebilir, normal parankim ile sınırları belirsiz olabilir, ancak kapsül dışına uzanım görülmez.

- Genellikle erken arteriyel kontrastlanma göstermez veya hafif düzeyde gösterip diğer postkontrast serilerde kontrastlanması devam edebilir.

- Granülomatöz prostatitde ise erken arteriyel kontrastlanma daha belirgindir. 

Anterior Fibromusküler Stroma

- Prostat bezi tabanında, tranzisyon zonu anteriorunda düz kaslardan oluşan yapıdır.

- Glandüler prostatın anterior ve anterolateralini sarar.

- Psödokapsül ile devamlılık halindedir.

- Düşük T2 sinyal intensitesi ve düşük ADC değerleri ile kanserle karışabilir.

- Yüksek b değerli DAG’de düşük sinyalli oluşu ve dinamik kontrastlı serilerde içeriğindeki düz kas ve fibröz stroma nedeni ile geç kontrastlanması, kanser ile ayrımında yardımcı özelliklerdir.

- Normal anterior fibromusküler stroma orta hatta ve simetrik pozisyondadır.

Psödokapsül

- TZ ve PZ’yi ayıran önemli anatomik işarettir, gerçek bir kapsül değildir.

- Cerrahi kapsül olarak da adlandırılır.

- Fibromusküler yapısı nedeniyle T2 AG ve ADC haritasında hipointens olarak görülürler.

- Sinyal özelliği açısından tümör ile karışabilir. Özellikle lateral periferal zon sınırında lineer uzanım gösteren küçük bir tümörü taklit edebilir.

- Tipik bant veya hilal şekli, kanserden ayırmaya yardımcı görünümleridir.

Santral Zon

- Santral zon, prostat bezi tabanından verumontanum düzeyine dek, ejakulatuar kanalları saran tabakadır.

- Apeksi verumontanumda olan simetrik konik şekilli yapıdır.

- Prostat bezi kanserlerinin %0.5-5 bu tabakadan kaynaklanır.

- Ağırlıklı olarak stromal doku içerdiğinden T2 AG ve ADC’de düşük sinyalli, DAG’de yüksek sinyalli olabilir.

- Aksiyal planda tipik lokalizasyon, simetrik görünüm, koronal planda ters koni şekli, kanser ile ayrımda yardımcı bulgulardır.

- Ancak normal bireylerin %20’sinde santral zonda asimetri olabilir. 

BPH

- BPH; TZ’nin genişlemesi ve prostatik stromal-epitelyal hücrelerin hiperplazisi ile karakterizedir.

- BPH nodüllerinin histolojik alt tipleri glandüler proliferasyon/dilatasyon ve stromanın fibromusküler proliferasyonudur.

- Glandüler/stromal doku oranına bağlı olarak BPH nodülleri T2 AG’de, hipo-, izo- veya hiperintens sinyal özelliğinde olabilir.

- Özellikle stromal BPH nodülleri, T2 AG ve ADC’de hipointens, DAG’de hiperintens sinyal özelliğinde olduğundan ve dinamik serilerde fokal kontrastlanabileceğinden kanser ile karışabilir.

- T2 AG’de iyi sınırlı, tipik enkapsüle görünümleri BPH nodüllerinin ayırt edilmesini sağlar.

- TZ tümörleri enkapsüle olmayıp genellikle irregüler kenarlıdır, anterior fibromusküler stroma gibi çevre dokulara invazyon gösterebilir ve homojen hipointens sinyal özelliğindedir (silinmiş kara kalem bulgusu).

Periprostatik Ven

- Periprostatik venöz pleksus prostat bezi psödokapsülü ile ilişkilidir.

- Santorini venöz pleksus olarak da adlandırılır.

- Ağırlıklı olarak prostat anterior ve lateralinde yer alır.

- Genişliği yaşa bağlı olarak ve T2 intensitesi kan akımı hızına ve türbülansına göre değişkenlik gösterir.

- Özellikle apeks düzeyinde düşük T2 ve ADC sinyal intensitesi ve parsiyel volüm etkisi ile prostat kanseri ile karışabilir.

- Tüm düzlemlerde lineer morfolojide olması ve devamlı bir şekilde izlenmesi kanser ile ayrımda yardımcıdır.

Periprostatik Lenf Nodu

- Genellikle taban kesiminde prostat bezi laterali ve posterolaterali yerleşimlidir.

- Yuvarlak morfolojisi, düşük T2 sinyali ve difüzyon kısıtlaması kanserle karışabilen özellikleridir.

- Özellikle T2 AG’de periprostatik yerleşim, periprostatik lenf nodunu akla getirecek bulgudur.

Nekroz

- İnfektif prostatit tedavisi sonrasında görülebilir.

- Prostat kenserine yönelik RF ablasyo fokal tedaviler sonrasında görülebilir.

- Histolojik olarak periferal kronik inflamatuvar hücresel infiltratlar ve atrofi ile birlikte santral iyi sınırlı koagülasyon nekrozu mevcuttur.

- Koagülasyon nekrozuna ikincil düşük T2 sinyal intensitesi ve difüzyon kısıtlanması görülebilir.

- Kontrastlanma görülmez. Tümöre kıyasla daha düşük T2 sinyali ve kontrastlanma yokluğu nekrozu ve fibrozisi akla getirmelidir.

 Kanama

- Biyopsi sonrası sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.

- PZ’de TZ’den daha sık görülür.

- Kanama evresine bağlı olarak difüzyon kısıtlanması gösterebilir.

- Genellikle tümör kanamaya göre ADC’de daha düşük sinyallidir.   

- Hemorajinin T1  hiperintensitesi postkontrast serilerin değerlendirilmesini güçleştirir, ‘subtraction’ görüntülemenin uygulanması değerlendirmeye yardımcı olur.

KAYNAKLAR

1) Radiogarphics 2016; 36: 162-175, Diagn Interv Radiol 2013; 94: 84-90

2) Radiol Case Reports 2016; 78-82 BJR 2014; 87:201306659 Radiol İnfect Diseases 2015; 1: 70-77

MR GÖRÜNTÜLERİ