OLGU ÖZETİ

Hasta 37 Yaş, erkek
Olgu 37 yaşında erkek olgunun baş ağrısı ve dalgınlık şikayeti mevcuttur. 3 haftadır devam eden ve ayağa kalkınca artan baş ağrısı ile birlikte uykuya meyilli olması ve ara ara oryantasyon kaybı da bulunmaktadır.
Tanı Alt servikal ve üst torakal epidural kaçışa bağlı intrakranial/intradural hipotansiyon.
Bölüm Neuroradiology
Yazar Ayşe Aralaşmak
Tarih 2016-04-07 15:46:09

MR BULGULARI

Resim 1 A-E: Aksiyel T1(A), T2(B,C) ağırlıklı incelemelerde bilateral serebral subdural efüzyon/hematom izlenmektedir. Ayrıca aksiyel (D) ve sagital T2 (E) ağılıklı incelemede perimezensefalik ve suprasellar sisternlerde obliterasyon, mezensefelon ön-arka boyutunun basıya bağlı artması ve beyin sapının inferiora doğru yer değiştirmesi izlenmekle birlikte serebellar tonsiller fora men magnum sınırında izlenmektedir.
Resim 2 A-C: 1 hafta içinde kliniğin kötüleşmesi ve glaskow koma skalasında düşme üzerine çekilen kontrol beyin MRG'de aksiyel T2 (A, B) ve T1 (C} ağırlıklı serilerde farklı yaşlarda kan elemanları içeren ve sıvı sıvı seviyelenmesine neden olan subdural hematomun önceki incelemeye göre belirgin arttığı görülüyor. Klinik bozulmanın takibinde beyin sapına basıyı rahatlatmak için subdural hematomlar operasyonla boşaltıldı.

Resim 3 A-H: Subdural hematomların boşaltılmasından sonra postoperatif takiplerinde bilinci konfüze olan ve sol niparezi bulguları saptanan olgunun çekilen beyin BT (A) ve difüzyon MR (B, C) 'sinde pons hemorajisi izlenmektedir. iyel T2 ağırlıklı (D) incelemede bilateral serebral subdural efüzyonların belirgin azaldığı görülmektedir. Koro nal
Resim4 A-D: Sagital T2A (A, C) ve T1A (B, D) servikal ve torakal MRG'de servikal ve tora kal bölgede spinal kord çevresinde 2 farkli intensitede sıvı intensitesi seçilmektedir. Spinal kord hemen çevresindeki BOS mesafesi subaraknoid mesafe ( noktalı uzun oklar) ve onun çevresinde epidural alanda da (uzun oklar) subaraknoid mesafeden daha hiperintens sıvı intensitesi dikkati çekmektedir. Sabit duran epidural mesafedeki sıvı subaraknoid mesafedeki BOS'a göre daha fazla T2 hiperintens özelliktedir. Subaraknoid mesafedeki BOS, BOS akımından dolayı bir miktar T2 sinyal kaybına uğrar. Tora kal bölgedeki epidural yağ (kısa oklar) T1A 'da (D) hiperintes, T2A'da (C) epidural sıvı birikimine göre daha hipointens olarak izlenmektedir. Servi kal ve tora kal bölgede epidural mesafedeki sıvı birikimi epidural kaçışı veya epidural konjesyonu temsil etmektedir.

ıtratekal gadolinium sonrası alınan yağ baskılı TlA (MR sisternografi) görüntülerde servi kal ve üst tora kal düzeyde özellikle C3'den üzeyine dek subaraknoid mesafeden epidural alana kontrast madde kaçışı izlendi (Resim 5 A-F). Düz oklar epidural mesafedeki kontr talı ok işaretleri normal subaraknoid mesafedeki kontrasttı göstermektedir. Servi kal ve tora kal bölgedeki epidural mesafedeki gadoliı

TARTIŞMA

İntrakraniyal hipotansiyon etyolojisi sıklıkla belirlenemez ancak muhtemelen spinal zarların zayıflığına bağlı olduğu düşünülmektedir. Ek olarak konnektif doku hastalıkları, meningeal divertiküller, sinir kökü kopmalarına bağlı yırtıklar ve Tarlov kistlerine bağlı olabilir. Intrakranial hipotansiyonun görüntüleme bulguları beynin tentorium altına yer değiştirmesi, diffüz pakimeningeal kontrastlanma, dural ven öz sinüslerde distansiyon, subdural hematom, serebellar tonsiller herniasyon, genişlemiş ödemli hipofiz bezi ve suprasellar sistern ve perimezensefalik sistern obliterasyonununu içerir.
Spinal epidural venöz konjesyon spinal intradural hipotansiyon un bulgusu olabilir. Spinal epidural venöz konjesyon Hirayama hastalığı gibi spinal kas atrofisinde, Marfan hatalığı gibi konnektif doku hastalıklarında, spinal dural AVF'de de izlenebilir. Epidural BOS kaçışlarında da hem intradural hipotansiyona hem de BOS kaçışına bağlı epidural mesafede sıvı intensitesi izlenir. Epidural sıvın in nedeni için intratekal gadolinium verilerek MR sisternografi veya intratekal nonionik iyotlu kontrast madde verilerek BT sisternografi ile yapılabilir.
Pons kanamasını sebepleri arasında ise hipertansiyon, vasküler malformasyonlar, antikoagülatif tedaviler, inflamatuvar vasküler hastalıklar sayılabilir. Pons kanamasının insidansı 2-4 / 100 000 olarak görülür. Bizim vakamızda pons kanamasının sebebi beyin sapı üzerindeki basıncın aniden kaldırılması ile birlikte spinal epidural BOS kaçışı kapatılmadan serebral subdural hematomların boşaltımasına bağlı dengelenmemiş intradural negative basınç ve buna bağlı vasküler ekstravazasyondur.
İntradural hipotansiyonun ilk tedavi seçeneği yatak istirahati, sıvı alımı ve kafein'dir. Bunlar etkili olmadıtında yapılacak seçenek spinal epidural blood patch tedavisidir. Tekal kompresyon ve BOS basıncında artışa baglı semptomlar çabucak düzelir. Ayrıca dural defektlerin düzelmesine bağlı semptomlarda gerileme izlenir.

KAYNAKLAR

  • Allmendinger AM, Lee TC. Spontaneous intracranial hypotension from calcifıed thoracic <lise protnısions causing CSF leak successfully treated with targeted epidural blood patch. Clin Imaging. 2013 Jul-Aug;37( 4):756-61
  • Bewermeyer H, Neveling M, Ebhardt G, Heiss WD. Spontaneous pontine hemorrhage. Fortschr Neurol Psychiatr. 1984 Aug;52(8):259-76.
  • Gandhi D, Goyal M, Bourque PR et-al. Case 68: Hirayama disease. Radiology. 2004;230 (3): 692-6. doi: 1O.1148/radiol.2303021089
  • Andersson T, van Dijk JM, Willinsky RA. Venous manifestations of spinal arteriovenous fıstulas. Neuroimaging Clin N Am. 2003 Feb;l3(1):73-93. Review.

MR GÖRÜNTÜLERİ