OLGU ÖZETİ

Hasta 70 Yaş, kadın
Olgu 70 yaşında kadın olgu karın ağrısı nedeniyle başvuruyor. Hastaya intravenöz kontrast madde verilmesini takiben portal fazda BT tetkiki yapılıyor. BT’de sol surrenal lojda 8x4cm boyutlu düzgün sınırlı lobüle konturlu, içerisinde yağ ve karaciğer parankimi ile izodens alanlar bulunan, heterojen yapıda kitle lezyonu saptanıyor. Hastaya klinisyen tarafından surrenal lezyonun değerlendirilmesi için dinamik kontrastlı üst abdomen MR görüntüleme de isteniyor.
Tanı ?
Bölüm Genital (Female) Imaging
Yazar Dr. Duygu HEREK
Tarih 2020-11-13 02:14:29

MR BULGULARI

1) Portal fazda BT 

2) Düz faz/ iç faz/ eş faz - Ters faz/ dış faz/ karşı faz

3) T2 ağırlıklı yağ baskılı aksiyel (SSFSE) - T2 ağırlıklı yağ baskısız koronal (SSFSE)

4) Kontrastsız T1 aksiyel yağ baskılı - Arteriyel faz T1 aksiyel yağ baskılı - Portal venöz faz T1 aksiyel yağ baskılı - Hepatik venöz faz T1 aksiyel yağ baskılı

5) Geç venöz faz T1 aksiyel yağ baskısız (SPGR) ve koronal yağ baskılı (3D SPGR) kesitler

6) 3D kontrastlı SPGR serilerin subtraksiyonu 

BT’de sol surrenal loju dolduran -85HU dansitede ve dalak ile izodens bölgeleri ortalama 20HU dansitede ölçülen heterojen solid lezyon mevcuttur. Lezyon sınırları komşu yağ dokudan güçlükle ayırt edilmektedir.

MRG’de lezyonun yağ baskısız T1 ve T2 ağırlıklı sekansta büyük bölümünün hiperintens olduğu, yağ baskılı 3D dinamik SPGR sekansta bu bölgelerde yağa benzer şekilde sinyal kaybı olduğu ve yağa benzemeyen bileşenlerinin boyandığı dikkati çekmiştir.

Dual faz incelemede karşı faz seride boyanan bölgelerde yer yer sinyal kaybı olduğu ancak büyük kısmında baskılanma izlenmediği görülmüştür.

Dinamik serinin çıkartmasında (subtraksiyon serisi) lezyonun boyanma özelliği daha net izlenmiştir (yağlı bölgelerde boyanma yok, diğer bileşenler venöz fazda daha net boyanmış)

TARTIŞMA

Adrenal Myelolipoma


-Benign

-Yağ dokusu ve myeloid doku içerir

-Klinik olarak asemptomatik olur veya bulantı kusma karın ağrısı olabilir

-BT’de dansitesi – 120HU’ya kadar düşer, lezyonda %20-30 kalsifikasyon görülebilir. Kanama ve myeloid doku alanlarının dansitesi yüksektir

-USG’de hiperekojen kitle (yağlı), yer yer hipoekoik alanlar (myeloid bileşenler) içerebilir

-MRG’de T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda batın içi yağ dokusu ile izointenstir

-Yağ baskılı MRG sekanslarında olgun yağ dokusu alanları baskılanırken, hemoraji ve kemik iliği benzeri alanlarda baskılanma olmaz

-Dual faz görüntülemede aynı vokselde kan ve yağ elemanının bir arada bulunduğu bölgelerde karşı fazda adenomdakine benzer tarzda sinyal kaybı görülür.


Adrenal Myelolipom

- Lezyonların boyutları milimetrik olabilir ya da 10cm’lere kadar çıkabilir

- Tedavi yaklaşımında boyut ve eşlik eden komplikasyon önemlidir

- 4cm üzeri lezyonda spontan kanama olabilir

- Boyutu ≤ 5cm olan asemptomatik lezyon takip edilirken, > 7cm ve semptomatik olanlarda cerrahi önerilmektedir

- Kolizyon tümörlerine eşlik edebilirler

- Malign dönüşüm bildirilmemişse de okkült malign süreç açısından takip gereklidir


Adrenal myelolipom ayırıcı tanısı:

- Adrenal adenom (özellikle yağdan zengin olanlar)

- Adrenal karsinom

- Retroperitoneal liposarkom

- Renal anjiyomyolipom

Daha nadir olarak:

- Adrenal teratom
- Adrenal lipom
- Ekstraadrenal myelolipom


Adrenal adenom

- BT’de dansitesi 0 ila 10 HU arasında

- Yağdan fakir adenomlarda dansite >10HU

- Kontrastlanma gösterirler ve geç fazda kontrast maddeden büyük oranda yıkanırlar

- MRG’de yağ baskılı sekansta baskılanma olmazken dual faz görüntülemede karşı fazda sinyal kaybı olması önemlidir


Adrenal karsinom

- Büyük, lobüle konturlu kitle

- Nekroz, kanama, kalsifikasyon (%30) alanı içerebilir

- Konturları düzensiz kitle komşu anatomik yapılara ve venlere invazyon gösterebilir

- BT’de dansiteleri yüksektir

- MRG ve BT’de heterojen boyanırlar, geç fazda kontrast maddeden yıkanma azdır/beklenmez

- Dual faz MRG’de sinyal kaybı beklenmez


Retroperitoneal liposarkom

- Yağ içeren vücut bölgelerinde görülen mezenkim kaynaklı malign tümör

- İleri yaşta görülme olasığı yüksek (5.-7. dekad)

- Farklı miktarda yağ ve yumuşak doku bileşeni içerek kitleler

- Boyanması yumuşak doku bileşeninde belirgin

- Surrenal bezi ayrı görmek myelolipomdan ayırt ettirir


Renal anjiyomyolipom

- Surrenal myelolipomlara benzer şekilde matür yağ dokusu, myeloid doku ve kas dokusu içerien kitlelerdir
- Çok büyük boyutta olabilirler, tuberöz skleroz olgularında %80 görülme olasılığı mevcut
- BT’de yağlı bileşenlerde dansite < -20 HU, kalsifikasyon beklenmez
- MR görüntülemede yağ baskılı sekanslarda baskılanma alanları, dual faz seride ise yağlı ve yağsız bileşenler interfazında «hint mürekkebi» artefaktı ve karşı fazda sinyal kaybı olur


Surrenal myelolipomdan ayrımı ancak lezyonun böbrek kaynaklı olduğunun ve surrenalin normal olduğunun belirlenmesi ile mümkündür

KAYNAKLAR

1) Bokhari MR, Zulfiqar H, Garla VV. Adrenal Myelolipoma. [Updated 2020 Sep 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov books/NBK436011/

2) Radiol Bras vol.47 no.4 São Paulo Jul./Aug. 2014 http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2013.1762 

3) Panda A, Das CJ, Dhamija E, Kumar R, Gupta AK. Adrenal imaging (Part 1): Imaging techniques and primary cortical lesions. Indian J Endocrinol Metab. 2015 Jan-Feb;19(1):8-15. doi: 10.4103/2230-8210.146858. PMID: 25593820; PMCID: PMC4287786.

4) Bhansali A, Kotwal N, Ganpathi B. Adrenal myelolipoma. Postgrad Med J. 2001;77 (910): 513. doi:10.1136/pmj.77.910.513 

5) Craig WD, Fanburg-smith JC, Henry LR et-al. Fat-containing lesions of the retroperitoneum: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 29 (1): 261-90.

MR GÖRÜNTÜLERİ