OLGU ÖZETİ

Hasta 19 Yaş, kadın
Olgu El bileğinde ılımlı ağrı yakınması mevcut. Belirgin bir travma öyküsü tanımlamıyor.
Tanı Karpal koalisyon: Lunotrikuetral koalisyon
Bölüm Musculoskeletal System
Yazar Dr. Berna Dirim METE
Tarih 2019-02-28 11:48:05

MR BULGULARI

RESİM 1: T1 aksiyel MR kesitlerinde lunatum (ok) ve trikeutrum (boş ok) arasında eklem aralığının olmadığı, kemik sinyalinin iki kemik arasında devamlılığı olduğu izleniyor. S: Skafoideum, P: Psiforme.   

RESİM 2: Ardışık yağ baskılı T2 ağırlıklı koronal kesitlerde lunatum (ok) ve trikuetrum (boş ok) arasında devamlılık gösteren kemik sinyalinin diğer kemik yapılarla eş sinyal özelliğinde olduğu izleniyor.

RESİM 3: Yağ baskılı PD sagital kesitlerde lunatumun (ok) kapitatumla (K) ve trikuetrumun (boş ok) psiformeyle (P) eklemleştiği düzeyler izleniyor. 

TARTIŞMA

Karpal koalisyon popülasyonda %0.1 sıklıkla bulunan anatomik bir varyant olup, rutin radyolojik incelemelerde gözden kaçabilmektedir. İki ya da daha çok karpal kemiğin anormal olarak birleşik olmasıyla karakterizedir. Herediter anomali, seks ilişkisiz dominant geçiş göstermektedir. Afroamerikalarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir.
Olguların büyük bölümü asemptomatik olsa da füzyon seviyesinde biyomekanik streslere sekonder semptomlar gelişebilmektedir. Anomali tek başına olabileceği gibi sendromik hastalıkların parçası da olabilmektedir.

Ossöz koalisyonda birleşik kemikler tek bir kemik blok şeklindedir. Ossöz olmayan koalisyonlarda ise kemikler arasında fibröz ya da kartilajinöz doku sırasıyla sindesmozis ya da sinkondrozis türü birleşmeyi sağlar.

İzole olan karpal koalisyonlar sendromik olanlardan daha sık olup, bu olgularda genellikle aynı karpal sıradaki iki kemik koale olarak izlenir. Ulnar taraf karpal kemiklerde daha sık görülür.
Lunotrikuetral koalisyon en sık rastlanan karpal koalisyon türüdür ve sıklıkla bilateral saptanmaktadır. Kapitohamat koalisyon ise 2. sıklıkla saptanan türüdür.

Lunotrikuetral koalisyon, kıkırdak el öncüsünün kavitasyonunda ya da lunat ve trikuetrumun ortak kıkırdak karpal öncüsünün segmentasyonundaki yetersizlik sonucu gelişir. Ossifikasyon merkezlerinin görünür olduğu 6-15 yaşları arasında direk grafide görünür olmaya başlarlar.

Villiers Minnaar, lunotrikuetral koalisyonu direk radyografi bulgularına göre dört tipe ayırmıştır:

Tip 1: Fibrokartilajinöz, psödoartroza benzer, %2

Tip 2: İnkomplet ossöz füzyon, distal noç, %22

Tip 3: Komplet ossöz füzyon, %75

Tip 4: Ossöz füzyon + diğer karpal konjenital anomaliler, %1

Direk radyografide tip 1’de lunatum ve trikuetrum arası eklem aralığında darlık ve kemik yüzlerde irregüler sklerotik değişiklikler izlenir. Tip 2 sıklıkla distalde açık bir eklem aralığı bırakacak şekilde iki kemik arasında kısmi birleşme olarak saptanır. Tip 3 de ise iki kemik tam bir kemik füzyon göstermektedir. Skafolunat mesafede genişleme lunotrikuetral koalisyona eşlik edebilmektedir.

Karpal koalisyon olgularında birleşmenin doğasını belirlemede, olası eşlikçi kıkırdak, tendon ve bağ lezyonlarını tanımlamada MR, başvurulan görüntüleme yöntemidir. MR görüntüleme, özellikle tip 1 olgularda lunatum ile trikuetrum arası eklem aralığını dolduran fibrovasküler dokuyu tanımlamada, mevcutsa öpüşen kemik iliği ödemi, düzensiz eklem yüzleri ile subkondral kistleri görüntülemede yetkindir.

Lunotrikuetral koalisyonu görüntülemede ve tip 2 ile 3’ü birbirinden ayırmada özellikle koronal plan görüntüler faydalı olmaktadır. MR görüntüleme, tip 2’de distal noç düzeyinde hyalin kıkırdağı tanımlamayı sağlamaktadır.

Bilgisayarlı tomografi semptomatik hastalarda füzyon derecesini belirlemede ve sekonder dejeneratif değişiklikleri göstermede faydalıdır. Ancak direk grafi ve MR görüntüleme bu olguları değerlendirmede sıklıkla yeterli olmaktadır.

Lunotrikuetral koalisyon genellikle asemptomatik olmakla birlikte, birleşik kemiklerde hareketliliğin ortadan kalkmış olması komşu eklemlerde kompansatuar artmış hareketliliğe neden olup, fiziksel yüklenme durumlarında zorlama ve ağrı şikayetine neden olabilmektedir. Bazı koalisyon olgularında füzyon seviyesinde oluk ya da kaviteler görülebilmektedir. Bu olgularda kırık gelişimine yatkınlık olmaktadır.

Asemptomatik ya da hafif semptomatik olgularda konservatif yaklaşım tercih edilirken, şiddetli ağrısı olan olgularda sınırlı el bileği artrodez cerrahisi ve radyolojik füzyon izlenene dek 2-5 ay arası postoperatif immobilizasyon uygulanabilmektedir.

KAYNAKLAR

1) Mespreuve M, Vanhoenacker F, Verstraete K. Lunotriquetral coalition, a normal variant that may rarely cause ulnar sided wrist pain. JBR–BTR 2015; 98: 72-78.

2) Resnick C, Grizzard JD, Simmons BP, Yaghmai I. Incomplete carpal coalition. Am J Roentgenol AJR 1986; 147(2): 301-304.

3) DeFazio MV, Cousins BJ, Miversuski Jr. RA, Cardoso R. Carpal coalition: A review of current knowledge and report of a single institution’s experience with asymptomatic intercarpal fusion. Hand (NY) 2013; 8:157-163.

MR GÖRÜNTÜLERİ